한국-중국 사회보험협정에 의한 한국 가입증명 발급 신청서										공단 확인		담 당			차 장
1. 가입자에 관한 사항
성 명 (영문)			국 적						영주국
한국보험번호 (주민등록번호)			국내주소 (영문)
고용보험가입여부		□ 예 □ 아니오				민간의료보험가입여부					□ 예 □ 아니오
민간 의료보험이 중국 기본의료보험 급여 내용을 보장하는지 여부 ※ 중국 기본의료보험은 중국 내에서 발생한 진찰, 약품, 입원 급여를 제공함											□ 보장 □ 보장하지 않음
민간의료보험 회사명 (영 문)					민간의료보험 보장내용 ※ 해당사항 표시					□ 진찰 □ 약품 □ 입원
민간의료보험 가입일					민간의료보험 가입기간					. . ~ . .
가입증명 신청사유 ※해당사항 표시		□ 파견 □ 단기근로자(현지채용자) □ 자영자 □ 투자자 □ 파견기간 연장 □ 항해중인 선박 또는 항공기에 탑승중인 근로자 □ 정부 또는 공공기관에 고용된 자 □ 기타/구체적으로 기재( )
2. 국내 사업장(자영업)에 관한 사항
사업장 명 (영 문)				사 용 자 성명(영문)								자영업종명 (영 문)
국민연금 사업장기호				사업장․자영업주소 (영문)
3. 중국 사업장(자영업)에 관한 사항
주 재 국 (현지고용국)	중 국			파견기간 (고용기간)				년 월 일 ～ 년 월 일
사업장 명 (영 문)				사업장(자영업) 주소(영문)
본인은 대한민국과 중국의 사회보험협정 규정에 따라 상기 근로자(또는 본인)의 중국 체재기간 동안 한국 사회보험제도에 계속 적용됨을 확인하는 가입증명서의 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인(사용자 또는 자영자) (인 또는 서명) ※ 신청인(사용자) 연락처 : ( ) ( ) - ( ) ※ 증명서 수령 주소(중국 수령 시 병음 기재): 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀하
※ 아래 해당되는 증빙서류를 신청서와 함께 제출해 주시기 바랍니다. 1. 파견근무 증빙서류(인사명령서, 파견명령서) 2. 중국내 사업자등록증(자영자 또는 투자자) 3. 근로 증빙서류(현지채용자의 재직증명서, 고용계약서) 4. 타공적연금 가입증명서(공무원․사학연금 가입자) 5. 고용보험 가입 증빙서류 6. 민간의료보험 가입 증빙서류

국민연금 국제협력센터 FAX 02-3485-9807