한국-중국 사회보험협정에 의한 한국 가입증명 발급 신청서 (중국 현지채용 사업장에서 취합․신청하는 경우)									공단 확인		담 당	차 장
1. 중국 내 사업장(자영업)에 관한 사항					사업장 명 (영 문)
고용기간		년 월 일 ～ 년 월 일			사업장 주소 (영 문)
2. 신청인에 관한 사항			3. 중국 기본의료보험의 급여 내용을 보장하는 민영의료보험에 관한 사항 ※ 중국 기본의료보험은 중국 내에서 발생한 진찰, 약품, 입원 급여를 제공함										신청인 서명
성 명 (영 문)	한국보험번호 (주민등록번호)		가입 여부	보장 내용 ※ 해당사항 표시		보험회사명 (영 문)		가입일		가입기간
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원				국민연금 국제협력센터 FAX 02-3485-9807		~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
			□ 예 □ 아니오	□진찰 □약품 □입원						~
본 사업장은 위 근로자들에 대하여 대한민국과 중국의 사회보험협정 규정에 따라 중국 고용기간 동안 한국 사회보험제도에 계속 적용됨을 확인하는 가입증명서의 발급을 취합․신청합니다. 20 년 월 일 ※ 사업장 명 : (인) ※ 담당자 연락처 : ( ) ( ) - ( )						※ 증명서 수령 주소(중국 수령 시 병음 기재)
※ 아래의 증빙서류를 신청서와 함께 제출해 주시기 바랍니다. 1. 근로 증빙서류(재직증명서, 고용계약서) 2. 타공적연금 가입증명서(공무원․사학연금 가입자) 3. 민간의료보험 가입 증빙서류